[별지 제2호 서식] <개정 2011.9.30>											(앞쪽)
신원진술서 ※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시 하여 주시기 바랍니다.																			사진 (3cm×4cm)
성 명		한글					주민등록번호				-
		한자
등록기준지															자 택 :
주소															직 장 :
직 장			직장명 : 소재지 :												휴 대 폰 :
															E-mail :
국적 관계			□ 대한민국			□ 복수국적 국가명:				□ 외국국적 국가명:					블로그 :
															미니홈피:
신 장			cm				체중		kg				혈액형						형
특 기											취 미
본인 및 배우자 재산			부동산 : 만원, 동산 : 만원
정당ㆍ사회단체 활동관계			□있음		단체명			기간				직책				활동내용
								. . ~ . .
			□없음
								. . ~ . .
병역	군별		병과		최종 계급		군번				기간							미필사유
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학력	학교명		기 간								전공학과			학위				소재지
			. . ~ . .
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경력	기관 또는 업체명			기 간							직책(직급)						상벌관계(일자)
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210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

				(뒤쪽)
가족사항	관계	성명	주민등록번호		최종학교명	직장명 및 직위	거주지
부모 배우자 자녀 형제 자매
배우자 부모
북한 및 해외 거주가족 (3촌이내)
교우관계			(생년월일)
			(생년월일)
			(생년월일)
1. 이 내용은 사실과 다름이 없으며, 사실관계의 확인을 위하여「개인정보보호법」에 따라 신원조사에 필요한 개인정보의 활용에 동의합니다. 2. 불성실 또는 허위기재 사실이 있을 경우 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 년 월 일 작성자 성명 (인)(서명 또는 날인)

채용신체검사서
													사진
													※ 압인 또는 계인 (2.5㎝×3㎝)
①구분		②시험실시기관		③응시직		④응시번호			⑤성명 (한자)	( )
⑥검사시
⑦재사용									⑧주민등록 번호
검사내용
신장				㎝					체중			㎏
흉위				㎝					혈압
시력(교정)				좌 : ( )			색신					청력 (교정)		좌 : ( )
				우 : ( )										우 : ( )
안질환									이비인후질환
치아									호흡기질환
간질환									신경질환
소화기질환									피부질환
순환기질환									정신질환
비뇨기질환									혈청검사(매독)
흉부 X선 검사									기타
위와 같이 검사하였습니다. 년 월 일 검사자(담당의사) (인)
	검사결과 합격여부		□ 합격 □ 불합격 □ 판정보류						불합격 사유
	판정보류사유 및 정밀검사 필요여부		＊필요시 소견서 별도 첨부
「공무원 채용신체검사 규정」에 의하여 위와 같이 판정하였음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관의 장 (인)
유효기간 : 판정일부터 1년
15011-12411일								190㎜×268㎜(신문용지 54g/㎡)